Dati anagrafici contraente

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Dati di residenza

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Doc.Identità - Tipo (richiesto)

Numero documento (richiesto)

Data di rilascio (richiesto)

Data di scadenza (richiesto)

Luogo di rilascio (richiesto)

Ente rilascio (richiesto)

Consenso al trattamento dei dati

Tra i beneficiari designati o, in difetto di designazione, tra gli eredi dell'Assicurato vi sono persone con disabilità grave come definita dall'art.3, comma 3, della l.104 del 05/02/1992, accertata con le modalità di cui all'art.4 della medesima legge?:
 Si No

Le persone assicurate sono affette da minorazioni anatomiche o funzionali o da imperfezioni fisiche?:
 Si No

Le persone assicurate hanno subito infortuni negli ultimi due anni?:
 Si No

Nell'ultimo triennio si sono verificati sinistri in relazione ai rischi previsti dalle sezioni Responsabilità Civile e Perdite Pecuniarie?:
 Si No

Sono in corso altre assicurazioni per gli stessi rischi?:
 Si No

Il Contraente o le persone assicurate hanno avuto polizze per gli stessi rischi, anche con altre Società, annullate per sinistro negli ultimi due anni?:
 Si No

Beneficiari in caso di morte se diversi dagli eredi leggittimi (specificare nome,cognome,cf):

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