Dati anagrafici contraente

CORRENTISTA PRESSO LA FILIALE
Filiale di Baronissi (Salerno)Filiale di Bracigliano (Salerno)Sede distaccata di Fisciano (Salerno)Filiale di Laurino (Salerno)Filiale di Marsico Nuovo (Potenza)Filiale di Mercato San Severino (Salerno)Filiale di Montoro (Avellino)Filiale di Piaggine (Salerno)Sede distaccata di Potenza (Potenza)Filiale di Rofrano (Salerno)sede di Roscigno (Salerno)Filiale di Sala Consilina (Salerno)Sede amministrativa/filiale di Sant’Arsenio (Salerno)Filiale di Teggiano (Salerno)Filiale di Vallo della Lucania (Salerno)Filiale di Villa d’Agri - frazione di Marsicovetere (Potenza)

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Data di nascita (richiesto)

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Luogo di nascita (richiesto)

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Consenso al trattamento dei dati

Tra i beneficiari designati o, in difetto di designazione, tra gli eredi dell'Assicurato vi sono persone con disabilità grave come definita dall'art.3, comma 3, della l.104 del 05/02/1992, accertata con le modalità di cui all'art.4 della medesima legge?:
 Si No

Le persone assicurate sono affette da minorazioni anatomiche o funzionali o da imperfezioni fisiche?:
 Si No

Le persone assicurate hanno subito infortuni negli ultimi due anni?:
 Si No

Nell'ultimo triennio si sono verificati sinistri in relazione ai rischi previsti dalle sezioni Responsabilità Civile e Perdite Pecuniarie?:
 Si No

Sono in corso altre assicurazioni per gli stessi rischi?:
 Si No

Il Contraente o le persone assicurate hanno avuto polizze per gli stessi rischi, anche con altre Società, annullate per sinistro negli ultimi due anni?:
 Si No

Beneficiari in caso di morte se diversi dagli eredi leggittimi (specificare nome,cognome,cf):

Versione:
Silver - 110,00 €Silver - 121,00 €Silver - 127,00 €Silver - 131,00 €Silver - 138,00 €Silver - 149,00 €Gold - 166,00 €Gold - 177,00 €Gold - 183,00 €Gold - 194,00 €Gold - 200,00 €Gold - 211,00 €

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